Centre en Léon - le blog du Mouvement Démocrate: 5ieme circonscription du Finistère

Le débat sur le financement de la sécurité sociale a été étonnamment absent de la scène médiatique lors des élections présidentielles et même des législtives. Pourtant il est clair que le nouveau gouvernement va devoir au plus d'un de vite prendre à bras le corps le problème du financement des retraites et de l'assurance-maladie. À cet égard, pour la première fois, le 28 mai 2007, le comité d'alerte sur l'évolution des dépenses maladie, crée par la réforme de 2004, a déclenché la procédure d'exception qui oblige les pouvoirs publics à prendre rapidement des mesures de redressement des comptes. Le déficit du régime général pour 2007 est évalué à 8 milliards d'euros. Il faut trouver 1,4 milliards d’euros d'économies pour la branche maladie. L’Ondam -objectif national de dépenses d'assurance-maladie - serait dépassé d'ores et déjà de plus de 0,75 %. Cette dérive est essentiellement imputable à la médecine de ville. Ceci mérite quelques explications simples: le transfert d'activité de l'hôpital vers la ville est organisé depuis plusieurs années. Les médicaments autrefois délivrés uniquement l'hôpital sont disponibles en officine depuis trois ans et il en a résulté une hausse mécanique de 1,2 milliards d'euros des dépenses de médicaments en ville entre 2005 et 2007. Par ailleurs, on favorise la chirurgie ambulatoire, les réseaux de soins, l'hospitalisation de jour, le maintien à domicile : patients, famille, Sécu, le monde est content de limiter les hospitalisations, mais cela fait autant d'actes médicaux et paramédicaux imputés aux dépenses de ville. Quoi qu'il en soit, la réunion du comité d’alerte signe l'échec des précédentes mesures de régulation des dépenses de santé et notamment des réformes entreprises jusqu’à présent et dont la plus récente est celle de Douste-Blazy en 2004. Centrées autour d’une maîtrise médicalisée des dépenses, elles ont schématiquement développé les axes suivants : mise du médecin généraliste au centre du dispositif de soins, adoption des recommandations de bonnes pratiques ( RMO ) rédigées par des collèges d’experts, chasse aux arrêts de travail abusifs et aux transports médicalisés injustifiés, prescription de médicaments génériques, effort sur le remplissage correct des ordonnances bi-zones des patients pris en charge à 100 % ( afin que soient seuls pris en charge intégralement les médicaments en rapport avec la pathologie concernée). Même la mesure comptable d'instauration d’une somme non remboursable de1 euro par patient et par consultation a été bien acceptée, sans faire pour autant reculer les dépenses.

Tout cela n'a pas suffi. En effet, que peut-on contre le vieillissement de la population (on prévoit en 2015 que la consommation médicale des personnes âgées de 65 ans et plus représentera 60 % de la consommation totale, et celle des plus de 75 ans en représentera un tiers.) ? Les exigences des patients à être de mieux en mieux soignés ne sont-elles pas légitimes? L'amélioration des techniques n’a- t’elle pas un coût? Et les annonces par le Président de la République d'un grand plan de prise en charge de la maladie d’Alzheimer, de la poursuite du plan cancer, d’un meilleur remboursement des lunettes et des soins dentaires, de l'alignement du tarif de la consultation du généraliste sur celle du spécialiste, pour justifiées qu'elles soient, ne présagent en rien une réduction des dépenses…

Il est donc clair que la « maîtrise médicalisée » et des « mesurettes » financières ne suffiront pas à compenser l’inflation des dépenses. Quelles sont les solutions ?

Tout d’abord qu’il me soit permis de critiquer la mauvaise foi de l'Etat et l'opacité des comptes de l'assurance-maladie... Il est en effet de notoriété publique que l'Etat accuse un retard très important dans le paiement de ses propres cotisations sociales et « oublie » de reverser à l’assurance-maladie les taxes perçues sur le tabac et les boissons alcoolisées instaurée en avril 1983. À ce «manque à gagner » s'ajoutent les nombreux dysfonctionnements du système : la lourdeur d’une gestion étatique dont le champ d’action couvre les assurances maladie pour le régime général, les régimes spéciaux, le régime des professions non salariées, agricoles ou non - les assurances maternité, invalidité, décès, veuvage, accident de travail, maladies professionnelles, vieillesse, les prestations familiales ( naissance, logement, parent isolé, handicap). La compensation financière des autres régimes quand ils sont déficitaires (caisses militaires, mines… ) par le régime général contribue à l’opacité du système, la pérennisation des régimes spéciaux dont certains sont très avantageux notamment en matière de retraites ( RATP, SNCF, EDF ) n’a plus forcément de raison d’être…Au chapitre des gaspillages de la branche maladie, la sécurité sociale assure le remboursement des frais d'accident –de sport par exemple- non déclarés comme tels et que les assurances devraient prendre en charge : les sommes dépensées à ce titre mériteraient d’être évaluées . La confusion est grande et ce n’est pas pour rien que la cour des comptes a rendu en 2006 un rapport accablant sur les déficits et le fonctionnement de la sécurité sociale.

L'actuel gouvernement a manifesté son intention d’expérimenter de nouvelles pistes pour redresser les comptes sociaux dans leur ensemble, la TVA sociale, et de la branche maladie en particulier : franchises pour les soins médicaux, la biologie, que les hospitalisations, la pharmacie. Que peut-on penser ?

Il est évident pour ce qui concerne les franchises, quel qu'en soit leur montant, elles ébauchent un glissement philosophique majeur dans la protection sociale. Versées seulement par les malades, elles rompent avec le principe de solidarité mutualiste qui prévaut depuis sa création en 1945. En imaginant une franchise annuelle sur les 100 premiers euros dépensés, on pourrait se retrouver dans un système où les cotisations sont obligatoires mais où plusieurs millions d’assurés ne seraient jamais remboursés de leurs soins... Il n'y a pas à ce moment là un grand effort à faire pour imaginer que bon nombre d'entre eux s'intéresseraient dans ces conditions aux possibilités - elles existent déjà - de quitter complètement le système public pour se jeter dans les bras des assureurs privés. Chez qui ils imaginent être mieux assurés pour un prix moindre. .. Pourquoi pas ? Mais l’assurance-santé est-elle un produit de consommation comme un autre ? Quel assureur prendra en charge avec autant de largesse que la Sécu les pathologies lourdes ? Quel assureur voudra de vous si vous avez fait un infarctus ou un cancer ? Veut on d’un système de type américain qui exclut de toute garantie plusieurs millions de personnes ?
Par ailleurs, instaurées pour responsabiliser les patients, il est douteux qu'elles y parviennent : une fois la franchise payée, qu'est-ce qui interdira au patient de multiplier ses recours au médecin ? Et la responsabilisation financière du patient n’est -elle pas déjà effective,- sinon efficace- ? Qui peut ignorer que chaque mois une part élevée de son salaire lui est prélevée au titre des cotisations sociales et de la CSG (contribution sociale généralisée). Instaurée en 1990 autour de 1,1 % elle concerne l'ensemble des revenus (salaires, patrimoine, produits de placement financier)et a été augmentée à plusieurs reprises. Qui ignore le coût annuel des complémentaires-santé ? En fait en moyenne 13 % des dépenses de consommation médicale sont déjà à la charge directe des malades tandis que 87 % relèvent d'un financement collectif public ou privé, réglementaire ou facultatif. 7,7 % des soins hospitaliers restent à la charge des malades tandis que, à l’opposé, la participation des malades et celle des organismes complémentaires est nettement plus élevée dans les dépenses de médecins ( 41 %), les dépenses pharmaceutiques (39 % )et surtout dans les dépenses de soins dentaires et d’optique.
Enfin, il est évident que les franchises pénaliseront les ménages à faible pouvoir d'achat sans responsabiliser les assurés bénéficiant de la couverture maladie universelle et sans rien garantir pour autant à ces derniers qui se voient refuser l’accès de certains cabinets médicaux.

Pour ce qui concerne la TVA sociale, méthode de financement adopté par plusieurs pays européens (Allemagne, Pays-Bas), le P.S en a fait un argument anti-Sarkozy entre les deux tours des élections législatives, et cela lui a permis d’endiguer la « marée bleue » annoncée. Cette mesure évoquée par Dominique Strauss-Kahn en 2005 n’a plus la faveur des socialistes actuellement sans qu'ils proposent d'ailleurs autre chose. Le principe est le suivant : le ralentissement de la croissance économique et l'extension du chômage ont entraîné des difficultés de financement pour la protection sociale en général et pour l'assurance-maladie en particulier, et l'évolution des dépenses de santé a été, en France comme dans de nombreux autres pays, trop rapide par rapport à celle de l'économie en général et de la croissance ( la dépense nationale courante de santé est passée d'environ 6 % en 1970 à environ 10 % actuellement). Il faut donc diminuer les charges sociales des entreprises pour relancer leur compétitivité, empêcher les délocalisations dans les pays où le coût du travail est faible. Pourquoi pas? Si il est possible de l’adopter sans pénaliser le consommateur modeste par une augmentation des prix...

Il est temps de débattre avec raison de ces sujets, d’adopter ou au moins d’expérimenter avec lisibilité et honnêteté des mesures réalistes de sauvegarde de la protection sociale à la française, en tenant compte de l’évolution du monde du travail et des besoins médico-sociaux de la population française. Qu’il me soit permis de douter que la physionomie de l’assemblée Nationale telle qu’elle a été dessinée dimanche dernier 18 juin soit propice à un débat constructif sur la question : une fois de plus les forces en présence vont s’entrechoquer au lieu de travailler ensemble dans la recherche du bien commun, une fois de plus le débat va être confisqué aux français, les décisions seront prises dans l’opacité des cabinets ministériels, puis simplement entérinées au Parlement. Ce n’est pas l’idée que je me fais d’un pays démocratique.

Nicole Jouan
20 juin 2007